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Pregunta: ¿Cómo se ve Guatemala en relación a América Latina?

Respuesta: Debo dejar claro que cuando se habla de inversión pública estamos considerando el gasto total en salud. Guatemala es uno de los paí­ses con los peores indicadores de salud, está dentro de los paí­ses no convergentes de la región. Chile, Brasil y República Dominicana son los únicos paí­ses convergentes.

Otra de las caracterí­sticas que tenemos es que el impacto redistributivo del gasto beneficia a los sectores más altos de la sociedad. En la región tenemos dos casos extremos, en Chile el gasto público es tremendamente redistributivo, en Guatemala es pro rico.

Tiene que haber un cambio importante en la eficiencia del sistema y el impacto redistributivo debe ser suficiente, eficiente y equitativo

P.: ¿Por qué el sistema beneficia al sector más acaudalado?

R.: En el sistema actual el impacto redistributivo del Ministerio de Salud o del Instituto de Seguridad social beneficia a los sectores más altos del paí­s. Podemos medir quién se beneficia del gasto público en el Ministerio y quién en el IGSS, encontraremos que el sector no es el pobre.

P.: Guatemala enfrenta déficit en los servicios de salud, ¿qué recomienda?

R.: En el tema de la organización del sistema público de salud hay bastante camino por recorrer. Hay que tomar en cuenta que si uno quiere construir un sistema de cobertura universal, la experiencia nos dice que hay dos mecanismos: uno a través de un sistema de aseguramiento público de cobertura universal o a través de un sistema de servicios de salud tipo inglés. La decisión que se tome es una decisión de paí­s y depende mucho de la condición en la que el paí­s empiece a desarrollar su propio sistema.

P.: ¿Cuál es la experiencia ideal?

R.: Tengo dos ejemplos. En Costa Rica se tomó la decisión de un sistema con cobertura universal y en este momento se está cubriendo alrededor del 80% de la población, pero ese paí­s está gastando entre 4.6% al 5% de gasto público, cuando uno suma la Caja del Seguro Social y los servicios de salud en general. La otra experiencia es el caso de Brasil, donde se tení­a una seguridad social que brindaba un 48% de cobertura a la población, pero con la reforma de finales de los años 80, se planteó la creación de un sistema único de salud, un sistema nacional centralizado, que se impulsó en el marco de una reforma fiscal, estableciendo impuestos especí­ficos como el de las transacciones comerciales. Hoy se está analizando una enmienda tributaria para determinar cómo se va a seguir financiando.

La diferencia entre Costa Rica y Brasil es que -a pesar de la reforma- Brasil sigue gastando 3.1%, su inversión está muy por debajo del 6% que tienen los paí­ses con cobertura universal, mientras que Costa Rica supera el 5%. El sistema costarricense es más exitoso, ese paí­s tiene mejores indicadores en salud.

P.: ¿Cómo los guatemaltecos podrí­amos lograr una cobertura universal?

R.: No hay mucho de donde escoger. En cualquiera de estos dos sistemas el nivel de gasto que se requiere es mayor de lo que estamos observando en el caso de Guatemala. El gasto público y los ingresos fiscales son las herramientas más importantes que puede utilizar un gobierno para lograr un financiamiento y acceso más equitativo a los servicios de atención médica.

El desafí­o que tiene Guatemala es mucho más grande que el que tiene el resto de paí­ses, la carga fiscal total está en un 12%, casi la mitad del promedio de América Latina, es menos de una tercera parte de los paí­ses que tienen sistema de salud o aseguramiento universal. Es muy difí­cil con esa carga tributaria que uno pueda tener sistemas sociales universales. Si se mantiene ello, el déficit de la inversión en capital humano persistirá.

P.: ¿La opción únicamente es incrementar impuestos?

R.: La única forma de hacerle frente a esto es mediante un compromiso nacional, que todos los sectores estén conscientes que se quiere avanzar en inversión en capital humano, se requiere hacer un esfuerzo de inversión pública mucho más allá de lo que se ha venido haciendo.

Brasil y Costa Rica han venido invirtiendo continuamente en salud o en programas sociales desde los años 60, si se mira cuánto se ha invertido en Guatemala las brechas son extraordinarias.

Costa Rica empezó su reforma 30 años atrás, tení­a un el ingreso per cápita menor que el de Guatemala. Chile empezó en 1960 y tení­a un ingreso similar al nuestro. Hay que ver el proceso de evolución histórica que ellos han tenido y aprender de sus experiencias No puedo dar recomendaciones, porque cualquier sistema es una polí­tica redistributiva.

Esto no es un almuerzo gratis, si alguien quiere comprometerse es fundamentalmente una cuestión redistributiva porque el nivel de concentración de riqueza es brutal. Cuando el 20% de la población controla el 60% de la riqueza eso es brutal. Toda reforma no es sólo de diseñarlo bien, requiere de voluntad.

P.: ¿Qué mecanismos financieros podrí­an utilizarse para financiar el sistema?

R.: Solo existen dos mecanismos: a través de impuestos o de contribuciones o de una combinación. El problema es que ambas constituyen una polí­tica fiscal. Si la seguridad social quiere aumentar la cobertura, tiene que aumentar impuestos o contribuciones de afiliados. No hay mucha magia, no tenemos otra forma de financiar el incremento de la cobertura.

Si es que queremos tener cobertura universal debemos aumentar impuestos o contribuciones, ello implica un incremento en la carga fiscal. Si el paí­s escoge esa ví­a, requiere aumentar la carga porque no hay paí­s que haya logrado salud universal sin haber aumentado la carga fiscal.

En Guatemala la carga fiscal es del 12% del PIB, el promedio de América Latina es del 21%, en los paí­ses más desarrollados entre el 40% al 50%. Estados Unidos gasta el 36% del Producto Interno Bruto, de esos 8% se va a los programas de salud.

Desde el punto de vista de sistemas de salud no hay mucha innovación, de lo contrario, sólo seguimos hablando pero no los financiamos.